C. is een 46-jarige kinderverzorgster die zich tijdens de COVID-19 pandemie aanmeldt in de stemkliniek met de volgende stemklachten: de stem kraakt, valt soms weg en mevrouw moet de stem forceren tijdens het stemgeven. Na lang praten krijgt mevrouw een kriebel in de keel, gevolgd door hoestbuien en soms kokhalzen. C. heeft een gemiddelde spraakactiviteit (3/7) en een habitueel stil stemvolume (luidheid 2/7). Ze heeft de klachten al enige jaren, maar deze zijn de laatste maanden verergerd. Ze geeft aan nog nooit een luide stem te hebben gehad en voelt dat ze met het mondmasker nog luider moet praten, wat het allemaal nog lastiger maakt. Aan de telefoon vragen mensen regelmatig of mevrouw emotioneel geraakt is. Mevrouw vindt dit erg vervelend (ernstscore 6/7) en is gemotiveerd om het probleem aan te pakken (5/7).

 

C. ervaart duidelijke beperkingen in het dagelijkse leven (VHI-score 45/120), waarbij de fysieke aspecten het meest doorwegen (fysiek 24/40, emotioneel 13/40, functioneel 8/40).

 

De problemen doen zich vooral ’s morgens voor en nemen toe bij stembelasting en vermoeidheid. Mevrouw gaat regelmatig kuchen en keelschrapen. Ze drinkt een halve liter water per dag.

 

De DSI en de AVQI scoren afwijkend (respectievelijk score 1.15 en score 2.99). 

​

Het laryngostroboscopisch onderzoek toont volgende beelden:

​

​

Beluister het geluidsfragment: 

​

​​

Wat is uw GRBAS score?

Wat zou volgens u de diagnose zijn?

Wat zou uw behandelingsvoorstel zijn?

​

Diagnose: 

De stemklachten van deze dame zijn het gevolg van adductor spasmodische dysfonie, meer bepaald de tonische ‘vocal fry variant’. Op het laryngoscopisch beeld zien we gave stembanden. Bij fonatie onder stroboscopie stellen we een normaal golfpatroon vast met volledige glottissluiting en intermittente ongecontroleerde spasmen.

De GRBAS-score bedroeg bij aanvang G2R2B0A1S2. Bemerk in het geluidsfragment de uitgesproken spanning, vooral bij het aanzetten van de stem.

 

Behandeling:

De behandeling van spasmodische dysfonie bestaat uit een Botox-injectie in de aangetaste spieren. In de stemkliniek van AZ Delta wordt deze procedure ambulant op de raadpleging EMG-geleid uitgevoerd samen met een collega van fysische geneeskunde. Het botulinetoxine grijpt in op de neuro-musculaire junctie, waardoor de spieractiviteit onderdrukt wordt. Meteen na de injectie blijft stemgeving toegestaan, er is geen absolute stemrust vereist. De stem kan de daaropvolgende weken tijdelijk wat verzwakken, maar dit normaliseert zich na twee weken.

 

Bij controle na 1 maand na de injectie ervaart mevrouw weinig verbetering (score 2/7) en vindt mevrouw het probleem nog steeds ernstig (5/7). Mevrouw heeft nog steeds last van een krakerige stem, waarbij de meeste klachten zich ’s morgens voordoen en verergeren na stembelasting en bij vermoeidheid. Gewoon praten gaat reeds makkelijker, maar mevrouw heeft het gevoel zich nog te moeten forceren om luider te praten. De collega’s merken op dat de stem reeds helderder klinkt. De subjectieve inschatting van de habituele luidheid is nu toegenomen tot 3/7. De DSI-score ligt nu binnen de normale grenzen (score 1.67) , maar de AVQI scoort afwijkend (score 4.56). We horen een habitueel gespannen stemgebruik, vooral bij de steminzet (G2R2B0A0S2), mede door suboptimaal gebruik van stemprojectie en ademsteun. Het larygostroboscopisch beeld toont gave stembanden en minder spasmen dan vorig stemonderzoek. We stellen een nieuwe infiltratie voor.

 

Beluister het geluidsfragment: 

 

Twee maanden na de eerste injectie volgt een tweede botox-injectie, dit keer met een hogere dosis. Mevrouw ervaarde ditmaal gedurende een langere periode stemzwakte, wat zich dan wel normaliseerde. De injectie gaf een verbetering van het stemprobleem (4/7). Bij controle 1 maand na de tweede injectie heeft mevrouw soms nog last van een kraakje. Ze geeft aan bij luider praten (om verstaanbaar te zijn) wat irritatie in de keel te voelen. De habituele luidheid stabiliseerde zich bij 3/7. De DSI en AVQI zijn genormaliseerd (respectievelijk 2.12 en 2.36) en de subjectieve stembeoordeling is ook verbeterd (G1R1B0A0S1). Het laryngostroboscopisch beeld toont zelden nog beperkte spasmen.

​

Beluister het geluidsfragment: 

​

Aandachtspunten:

 Spasmodische dysfonie is een geïsoleerde dystonie gelokaliseerd t.h.v. de larynx. Dit is een zeldzame neurologische aandoening gekenmerkt door onwillekeurige samentrekkingen van de ware stembanden. Naargelang het type spieren dat is aangetast en naargelang het stemgeluid kunnen meerdere varianten onderscheiden worden. Zo kunnen ook de spieren die de stembanden openen aangetast zijn. In dat geval betreft het dan een abductor spasmodische dysfonie. Er zijn ook gemengde vormen beschreven (ad-, ab-ductor gemengde dystonie). De diagnose is enkel auditief perceptueel. De gouden standaard voor het behandelen van spasmodische dysfonie is een botulintoxine-injectie. Dit middel wordt lokaal toegediend en zorgt voor een tijdelijke verlamming van de stembandspieren, waardoor de onwillekeurige bewegingen verminderen. Bij de meeste mensen wordt de stem weer (of bijna) normaal. Het effect van de behandeling houdt gewoonlijk gemiddeld een vier tot vijftal maanden aan, waarna de injectie herhaald kan worden. Er worden ook heelkundige behandelingen beschreven voor effect op langere termijn waarbij specifieke zenuwbanen of larynxspieren worden doorgesneden. In zeldzame gevallen wordt aanvullende logopedie voorgeschreven om compensatoir foutief stemgebruik weg te werken.